Propriétaire du Véhicule

Marque :

Type :

Immatriculation :

Autorise

Monsieur, Madame, Mademoiselle :

Licence N° :

A utiliser mon véhicule pour participer en qualité de Concurrent au :

31° RALLYE REGIONAL DES NOIX

les 27 et 28 Septembre 2008

Fait le : ………………………………à …………………………..